ご依頼内容（複数選択可）
整形外科循環器科神経科軟部外科皮膚科CT検査MRI検査内視鏡検査（腹腔鏡・胃カメラ・関節鏡）その他（下の備考欄へ記入をお願いします）
動物病院名必須
住所（紹介初回のみ）
メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
ご担当獣医師
電話番号必須
来院者（複数選択可）
ペットオーナー担当医
オーナー名
ペット名
動物種・品種
ペットの生年月日
ペットの体重
kg
性別必須
オス去勢済みオスメス避妊済みメス不明
希望日
※検査希望日は翌日から最大30日まで、ご指定可能です。 ※検査希望日につきましては、当院より折り返しご連絡いたします。 ※希望日は複数候補をいただけますとスムーズに調整を進めさせていただきます。
これまでの経過
その他
添付ファイル
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